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C-DRG收付费改革政策解读
来源:未知 更新时间:2017-12-29 09:37 点击:

一、什么是DRG收付费?

DRG是按疾病诊断相关分组的简称,DRG收付费是将临床疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分成若干组,以组为单位分别定价打包支付的一种收付费方式。

二、什么是C-DRG?

C-DRG是在借鉴国际经验和我国部分省市推行DRG的经验与教训基础上,紧密结合我国具体国情和医疗保障体系以及公立医院补偿机制的实际情况所创建的供全国应用的公益性收付费规范体系。即“1311体系”,具体指1套规范体系、3个基础工具、1个平台、1套收付费政策原则。

三、实施范围?

全市所有县级及以上公立医院均纳入C-DRG收付费改革范围,符合条件的二级及以上民营定点医疗机构可参照执行。

四、覆盖人群?

在实施C-DRG收付费改革的医院住院治疗的我市基本医疗保险参保对象(含城镇职工、城乡居民医保),均纳入C-DRG收付费管理(离休人员、二级保健对象、自费患者除外)。

五、实施时间?

201811日起,全面实施C-DRG收付费改革。

六、结算原则?

按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则结算。

七、收付费标准?

1.按同级别医院“同病、同治、同价”的原则,分二级医院、三级医院两个档次确定收付费标准。

2.日间手术病例的收付费标准为该C-DRG组收付费标准的75%

3.单人间、双人间以及特需病房的,其床位费超出普通病房标准的部分,由患者个人负担。

4.省上确定的重大疾病补偿政策按原规定执行。

八、参保人员费用如何结算?

参保患者在县级及以上公立医院发生的医疗费用按C-DRG分组收费标准结算的,不设起付线,由个人和统筹基金按比例分担(详见表1)。

1:参保患者医疗费用报销比例表

参保类型

二级医院

三级医院

个人负担比例

基金支付比例

个人负担比例

基金支付比例

城镇职工医保

30%

70%

30%

70%

城乡居民医保

30%

70%

50%

50%

另外,参保患者在基层定点医疗机构(社区卫生服务中心和乡镇卫生院)住院所发生的医疗费用,按住院实际医疗总费用进行结算,不设起付线,个人负担20%,统筹基金支付80%

九、可另行收费的9类高值耗材?

可另行收费的9类高值耗材为人工晶体、心脏起搏器、支架、人工关节、内固定材料、球囊、人工瓣膜、膜肺、除颤器。以国产的招标价作为最高支付限额,在最高支付限额以内的,由个人和统筹基金按比例分担(详见表2);超过最高支付限额的部分,由患者个人负担。

29类高值耗材医保最高支付限额及分担比例表

序号

耗材名称

医保最高支付限额()

职工医保

城乡居民医保

三级和二级医院

三级医院

二级医院

基金承担比例

个人承担比例

基金承担比例

个人承担比例

基金承担比例

个人承担比例

1

人工晶体

2500

70%

30%

50%

50%

70%

30%

2

各种血管支架

主动脉支架

25000

其它血管支架(含冠脉支架、肾动脉支架等)

3

心脏起搏器

35000

4

人工瓣膜

5000

5

人工关节

5000

6

球囊

5000

7

膜肺

5000

8

内外固定材料

5000

9

除颤器

60000

十、哪些属于退出病例?

住院天数极端值病例、住院费用极端值病例和转院、死亡病例应按规定程序退出C-DRG收付费。其中:

1.住院天数极端值病例,指住院天数≤1天或>60天的病例;

2.住院费用极端值病例,指住院费用不足该C-DRG组费用标准1/3或住院费用超过该C-DRG组费用标准3倍的病例;

3.转院、死亡病例,指参保患者因转院或死亡中途退出治疗,住院时间少于48小时、住院费用低于该C-DRG组费用标准50%的病例。

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